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Bulletin d’inscription Salarié

Si vous souhaitez vous inscrire dans le cadre de la formation continue prise en charge par votre employeur, veuillez remplir le présent bulletin et le retourner à la responsable du stage ( un bulletin par stage ).

Nous vous enverrons, dès réception de votre inscription, une convention de stage à faire compléter par votre employeur.

Intitulé du stage :

ACCOMPAGNEMENT PARENTAL : Laurence KUNZ, orthophoniste 

Responsable : Sabine BREGAND-DUPONT.

Dates :   Lundi 19 et mardi 20 mars 2012

Renseignements concernant le salarié :

Nom :…………………………………….……. Prénom : …………………………………………...

Adresse :…………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………

Profession : ……………………………………………..Tel : ………………………………………..

E-mail : ………………………………………………………………………………………………..

Coordonnées de l’employeur :

Etablissement : ……………………………………………………………………………………….

Adresse :……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Nom du responsable : …………………………………..Téléphone :………………………………...

Droits d’inscription :

• Salariés :412 € incluant 2 repas ; envoyer un chèque de caution de la totalité du stage (restitué lors du règlement par l’employeur).

Envoi du chèque d’acompte et du coupon d’inscription à la responsable du stage
Sabine BREGAND-DUPONT, 23 rue Jean Moulin, 38320 EYBENS.
- e-mail : 

Fait à :                                                             Signature 
Le :